Die Bypassoperation im Wandel der Zeit

Interview mit Dr. Konrad Felten, Leitender Oberarzt an der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie in Braunschweig. Das Gespräch führte Dr. Karsten Gericke, Oberarzt in der Kirchberg-Klinik.

Lieber Herr Kollege Felten, die Koronarbypass-Chirurgie hat enorme Fortschritte gemacht, seit Kolesov 1964 in Leningrad die erste Mammaria-Arterie auf die linke Herzkranzarterie implantierte und Favoloro und Effler 1967 in Cleveland/Ohio die ersten Venenbypässe einsetzten. In den letzten drei Jahrzehnten hat sich die Bypassoperation zu einem unverzichtbaren Baustein bei der Behandlung der koronaren Herzkrankheit etabliert. Einen großen Teil dieser Entwicklung haben Sie im Verlauf Ihrer bisherigen beruflichen Tätigkeit miterlebt. Als mit der Herzchirurgie in Braunschweig begonnen wurde, waren Sie einer der ersten Mitarbeiter. Wie viele Bypassoperationen sind denn mittlerweile in Braunschweig durchgeführt worden?

Dr. med. Konrad FeltenAm 2. Januar 1990 wurde in Braunschweig die erste Herzoperation am Städtischen Klinikum durchgeführt: eine koronare Herzoperation.

Damals war schon der Gebrauch der Brustwandarterien (Arteria mammaria) als Bypass Routine. Im ersten Jahr wurden in Braunschweig 500 Eingriffe mit der Herz-Lungen-Maschine vorgenommen. Mit der Vergrößerung der Bettenzahl auf 75 nach Umbaumaßnahmen in der Salzdahlumer Straße konnte die Zahl der Herzoperationen auf über 1000 pro Jahr gesteigert werden.

Bis Oktober 2003 haben wir nach 13 Jahren 12 900 Herzoperationen am Städtischen Klinikum Braunschweig durchgeführt. Davon waren 10 800 koronare Bypassoperationen. Dies entspricht 84 Prozent der Herzoperationen.

Auch die implantierten Bypässe sind Alterungsprozessen unterworfen und können durch das Fortschreiten der allgemeinen Gefäßsklerose im Laufe der Zeit beeinträchtigt werden. Wir sehen daher in der Reha-Klinik gelegentlich Patienten, die sich im Laufe des Lebens einer zweiten Bypassoperation unterziehen mussten. Wie hoch ist der Anteil dieser Patienten an der Gesamtzahl aller Bypassoperationen am Herzen?

Patienten mit koronarer Herzkrankheit leiden in der Regel an einer generalisierten Arteriosklerose. Eine Bypassoperation stellt lediglich eine symptomatische Therapie dar. Die erkrankten, verengten oder verschlossenen Koronargefäße werden durch sogenannte Bypässe überbrückt. Dies ändert an dem Grundleiden der Arteriosklerose nichts. Das heißt, dass wir durch eine koronare Bypassoperation den Patienten nicht vollständig heilen. Wenn nicht die Risikofaktoren für diese Erkrankung ausgeschaltet werden, schreitet die Krankheit Gefäßsklerose weiter fort und befällt letztendlich auch die neu implantierten Bypässe. Bei kurzstreckigen Engstellen in den neuen Bypässen kann je nach Lokalisation dieser Stenose dann eine Ballondehnung vorgenommen werden. Sind jedoch mehrere Bypässe erneut von der Gefäßsklerose betroffen, muss eventuell wieder operiert werden. 

Je mehr Patienten wegen koronarer Herzkrankheit operiert werden, desto höher wird auch die Anzahl der so genannten Re-Eingriffe werden. In den ersten Jahren war die Anzahl von Re-Eingriffen an den Koronararterien deutlich geringer: 8 bis 26 pro Jahr. Im Jahr 2002 betrug die Zahl der Zweit-Operationen bereits 56, das heißt, dass in unserer Klinik mehr als einmal pro Woche ein solcher Eingriff stattfindet. Im Schnitt betragen in unserem Haus die re-koronaren Bypass-Operationen fünf Prozent der Koronarchirurgie. Sicherlich wird diese Zahl in Zukunft noch steigen, da die Patienten ein immer höhes Alter erreichen und ihre Bypass-Verschlüsse überleben werden.

Gibt es Patienten oder Risikofaktoren, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer später erneut notwendigen Bypassoperation besonders hoch ist?

Die Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit: Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Nikotinmissbrauch müssen, um den Prozess der Gefäßsklerose aufzuhalten, therapiert werden. Dabei spielt die Motivation und die Einsicht des Patienten eine große Rolle.

Dr. med. Konrad FeltenPatienten, bei denen nicht alle erkrankten Koronararterien mit einem Bypass versorgt wurden, haben früher wieder Beschwerden. Diabetes mellitus und dialysepflichtige Niereninsuffizienz sind in Kombination sehr ungünstig für die Prognose koronarer Bypässe. Dennoch werden auch diese Patienten operiert, damit ihnen die Chance für eine Nierentransplantation gegeben wird.

Wichtig ist auch die Art des verwendeten Bypassmaterials. Patienten mit wiederholten Venenthrombosen haben oft schlechte Venen, die nur selten als Bypass-Material gebraucht werden können. Körpereigene Arterien, die als Bypässe verwendet werden, bleiben in der Regel länger offen. Die Offenheitsrate von Venen-Bypässen beträgt ca. 50 Prozent nach 10 Jahren und die der Arteria mammaria interna als Bypass über 80 Prozent nach zehn Jahren.

Weiterhin ist die medikamentöse Therapie nach einer Bypass-Operation wichtig. Auf die Einnahme von Aspirin oder eines Ersatzpräparates sollte nach einer koronaren Bypassoperation nicht verzichtet werden. Auch sollte der Nikotinkonsum eingestellt und die Blutfette durch Diät reduziert werden.

Bereitet eine Zweitoperation am Herzen für den Operateur besondere technische Schwierigkeiten?

Eine Zweitoperation am Herzen ist in der Regel technisch anspruchsvoller, weil das Herz nach einer Operation nicht mehr frei im Herzbeutel liegt, sondern in der Regel vollständig mit dem umgebenden Gewebe verwachsen ist. Es muss also freipräpariert werden. Dadurch sind die Koronararterien schwieriger darzustellen. Diese Art von Operation bleibt den erfahreneren Operateuren vorbehalten, ist aber mittlerweile auch schon zur Routine im klinischen Alltag geworden.

Gibt es dabei Unterschiede, ob die Zweitoperation wegen Bypässen oder wegen einer Herzklappenerkrankung durchgeführt wird?

Wenn bei intakten koronaren Bypässen eine Herzklappe ersetzt werden muss, bedeutet dies einen erhöhten Schwierigkeitsgrad. Die gut funktionierenden Bypässe dürfen bei der Zweitoperation nicht beschädigt werden. Verschlossene Bypässe weisen den Weg zu den erneut zu operierenden Koronararterien.

Ein erneuter Ersatz einer künstlichen Herzklappe ist je nach Voroperation mit einem lediglich gering erhöhten Risiko verbunden. Dies rechtfertigt auch die Tendenz zum vermehrten Einbau von biologischen Herzklappenprothesen.

Welche Möglichkeiten bestehen, wenn bei einer früheren Bypassoperation bereits alle brauchbaren Beinvenen zur Bypassanlage verbraucht wurden?

An einem gesunden Bein gibt es zwei lange oberflächlich verlaufende Venen, die wir in der Regel als Bypassmaterial verwenden können. Des Weiteren besteht die Möglichkeit, sowohl die linke und die rechte Brustwandarterie (Arteria mammaria), als auch beidseits eine Unterarmarterie (Arteria radialis) zu gebrauchen. Mit diesen vier Arterien können mehr als vier Engstellen oder Verschlüsse an den Koronararterien überbrückt werden. Notfalls können wir auch auf Armvenen oder eine Arterie aus dem Bauchraum zurückgreifen. Das Bypassmaterial eines Patienten reicht somit für mehrere koronare Bypass-Operationen aus. Kritisch kann es dann werden, wenn der gleiche Patient auch an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (der so genannten Schaufensterkrankheit) leidet. Dann muss zu Gunsten des Herzen die Bypass-Operation am Bein mit künstlichen Blutleitern erfolgen.

Welches sind aus Ihrer Sicht die vielversprechendsten Neuentwicklungen in der Herzchirurgie?

Durch die zunehmende Routine sind die Herzoperationen einfacher geworden. Die Anästhesie hat vor allem durch besseres Monitoring und die Ultraschalluntersuchung des Herzens durch die Speiseröhre während der Operation viel mehr Möglichkeiten, zusammen mit dem Operateur den Verlauf der Operation zu steuern. Dadurch können Komplikationen auf ein Minimum reduziert werden.

Die Handhabung der Herz-Lungen-Maschine ist deutlich einfacher und die Materialien sind für das menschliche Blut verträglicher geworden. In unserem Hause wurde eine vereinfachte Herz-Lungen-Maschine unter der Leitung von Privatdozent Dr. Harringer  für den klinischen Einsatz getestet. Seine Ergebnisse wurden weltweit publik und haben kritische Herzchirurgen überzeugt, dass auch mit einer vereinfachten Herz-Lungen-Maschine kompliziertere Operationen blutsparend möglich sind. Die Idee von Dr. Harringer, eine Herz-Lungen-Maschine so einfach wie möglich zu konfigurieren, um damit möglichst Patientenblut zu sparen und dennoch routinemäßige Herzchirurgie zu betreiben, verschaffte unserer Klinik einen großen Bekanntheitsgrad.

Einen weiteren großen Fortschritt stellt auch heute die Tatsache dar, dass vollständige koronare Bypass-Operationen auch ohne Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden können. Die minimal invasive Herzchirurgie ermöglicht Bypass- und Klappenoperationen über kleine Zugänge (Schnitte). Der Einsatz von Robotern ist jedoch für den klinischen Alltag noch nicht geeignet.

Wird die Gefäßnaht per Hand, die ja sehr zeitaufwändig ist, bald durch andere Gefäßverbindungstechniken, zum Beispiel die Magnetverbindung, abgelöst werden?

Die Handnaht ist immer noch „en vogue“ und wird auch in näherer Zukunft noch nicht ersetzt werden. In der Medizinischen Hochschule Hannover wird derzeit eine Gefäßverbindung für Bypässe mittels kleiner Magnete getestet. In der HTG-Klinik Braunschweig läuft gerade eine klinische Erprobung von so genannten Klammernahtgeräten für die Verbindung von Venenbypässen mit Koronararterien. Dass dies an den Verbindungen des Venenbypasses zur Aorta möglich ist, hat Dr. Harringer bereits in einer klinischen Studie vor einem Jahr gezeigt. Mit einem solchen Klammernahtgerät können Bypässe auf kleinste Koronararterien in kurzer Zeit angeschlossen werden.
Ob diese Verfahren die Handnaht vollständig verdrängen, hängt von der Handhabung, der Sicherheit und nicht zuletzt von den Kosten einer solchen Gefäßverbindung ab.

Herr Felten, wir danken Ihnen für dieses Gespräch.
 
 

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