Wenn das Herz aus dem Takt gerät  

Neue Serie zu den Herzrhythmusstörungen – Teil 1: das Vorhofflimmern

Von Chefarzt Dr. Ernst Knoglinger

Vorhofflimmern – die bedeutsamste Herzrhythmusstörung des älteren Menschen. Es tritt immer plötzlich auf. Mancher spürt es als mehr oder weniger starkes Herzstolpern, mancher als Herzrasen, andere spüren nur eine innere Unruhe und wieder andere merken es gar nicht. Die Diagnose wird dann im EKG gestellt: Vorhofflimmern*. Dabei handelt es sich um eine Herzrhythmusstörung, bei der die normale Steuerung des Herzschlags außer Kraft gesetzt ist.

So wird der normale Herzschlag gesteuert

Normalerweise wird der Herzschlag eines Menschen aus dem rechten Herzvorhof gesteuert, denn dort sitzt unser natürlicher Schrittmacher, der „Sinusknoten“. Der Sinusknoten gibt regelmäßig schwache Stromimpulse an die Herzvorhöfe ab, die sich daraufhin zusammen ziehen und ihr Blut in die Hauptkammern entleeren. Dieser Vorgang dauert etwa 1/5 Sekunde. Während dieser Zeit wird die Schwachstromerregung auf die Hauptkammern übergeleitet, diese ziehen sich danach zusammen und pumpen dabei ihr Blut in die Hauptschlagader, die das Blut im Körper verteilt. Der Pumpvorgang des ganzen Herzens wird also aus dem Vorhof gesteuert.
 
Das passiert beim Vorhofflimmern

Beim Vorhofflimmern hat der Sinusknoten seine Herrschaft über den Herzrhythmus verloren, der Vorhof zieht sich nicht mehr regelmäßig zusammen, sondern flimmert unkoordiniert. Die elektrischen Impulse dieser Flimmererregungen werden völlig unregelmäßig auf die Hauptkammern übergeleitet.  der Herzschlag – und damit auch der Puls – wird vollkommen unrhythmisch. Wir nennen das „absolute Arrhythmie“.

Normales EKG, 10 Herzschläge: die großen Zacken (N) stammen von den Pumpaktionen der Herzkammern, die runden Wellen davor (*) von den Vorhofaktionen. Alle Abstände sind regelmäßig.

EKG bei Vorhofflimmern: völlig unregelmäßige Abstände der Kammer-Zacken (S), normale Vorhofwellen fehlen.

Zwei Gefahren durch Vorhofflimmern

Das Vorhofflimmern bringt zwei Gefahren mit sich:
1. Herzrasen und Herzschwäche: Der völlig unrhythmische Herzschlag ist meistens zu schnell, durch dieses Herzrasen wird das Herz überlastet, dadurch kann eine Herzschwäche ausgelöst werden.
2. Gerinnselbildung: Weil die Vorhöfe nicht mehr richtig pumpen, sondern sich nur flimmernd bewegen, kann das Blut an der Vorhofwand stocken, verklumpen und Gerinnsel bilden. Wenn sich ein solches Gerinnsel löst, gelangt es in den Blutkreislauf und kann im Körper eine Ader verstopfen. Dadurch kann ein Schlaganfall, ein Herzinfarkt, oder in einem anderen Organ eine Embolie verursacht werden.

Die Behandlung

Grundlage der Behandlung muss in den meisten Fällen die Hemmung der Blutgerinnung sein, im Volksmund oft als „Blutverdünnung“ bezeichnet. Dadurch wird die Gerinnselbildung verhindert. Als Nebenwirkung kommt es immer zu einer verstärkten Blutungsneigung z.B. bei Verletzungen, die in Kauf genommen werden muss. Nach Vorbehandlung mit Gerinnungshemmern stehen zwei Möglichkeiten zur Wahl, das Vorhofflimmern zu beseitigen:
1. durch Medikamente, so genannte Antiarrhythmika. Diese können in die Vene gespritzt oder als Tabletten gegeben werden. Leider helfen die Antiarrhythmika nicht zuverlässig, sondern nur in etwa zwei Drittel der Fälle. Und sie sind nicht ungefährlich, denn sie können zwar das Vorhofflimmern beseitigen, in seltenen Fällen können sie aber schlimmere, sogar lebensgefährliche Herzrhythmusstörungen verursachen. Deshalb sollten sie nicht ohne EKG-Überwachung gegeben werden.
2. durch einen Stromstoß: die so genannte Elektrotherapie oder auch Elektrokardioversion. Dabei wird durch einen starken Stromstoß, der von außen über zwei Metallplatten auf den Brustraum abgegeben wird, das Vorhofflimmern durchbrochen. Danach kann der Sinusknoten die Herrschaft über den Herzrhythmus wieder übernehmen. Weil ein solcher Stromstoß schmerzhaft wäre, kann man die Elektrokardioversion nur in Vollnarkose durchführen, in der Regel auf der Intensivstation.

Rückfälle sind häufig

Auch nach erfolgreicher Behandlung kann das Vorhofflimmern wiederkommen. Zur Vorbeugung kann man Antiarrhythmika einnehmen, wiederum mit der Gefahr der oben schon beschriebenen Nebenwirkungen. Rückfälle werden wieder genauso behandelt wie das erstmalige Vorhofflimmern. In schwierigen Fällen, die immer wieder ernsthafte Probleme bereiten, kann eine Katheterbehandlung versucht werden. Dabei werden mit einem Herzkatheter bestimmte Stellen der Vorhofwand durch Hitze behandelt. Es entstehen Narben im Vorhof, die wie elektrische Barrieren das Vorhofflimmern stoppen sollen. Diese so genannte Katheterablation ist nicht ganz ohne Risiken durchführbar und auch für dieses Verfahren gibt es keine Erfolgsgarantie. Bis zu drei von vier Patienten, bei denen andere Methoden versagt haben, können mit der Katheterablation erfolgreich behandelt werden.

Wenn das Flimmern bestehen bleibt

Wenn die Behandlung nicht hilft oder wenn mehrere Rückfälle auftreten, ist es oft besser, das Vorhofflimmern zu belassen, als immer neue Behandlungen zu versuchen. Denn auch mit Vorhofflimmern kann man ein ganz normales Leben führen. Der Puls bleibt dann zwar unregelmäßig, wird aber mit Medikamenten so eingestellt, dass kein Herzrasen mehr auftritt. Das gelingt zum Beispiel mit Beta-Blockern, die nicht die Nebenwirkungsgefahren der Antiarrhythmika haben. Die Blutgerinnungshemmung muss dann lebenslang fortgeführt werden. In großen Studien hat man herausgefunden, dass die Lebenserwartung und die Lebensqualität der so behandelten Patienten nicht schlechter sind, so dass man gerade bei älteren Patienten häufiger diesen Behandlungsweg wählt.
Nicht immer ist Vorhofflimmern Ursache von Herzrhythmusstörungen. Mehr zu anderen möglichen Ursachen erfahren Sie in der nächsten Ausgabe.


* Die Ausführungen gelten im Wesentlichen auch für das seltenere Vorhofflattern.

Teil 2: Herzrhythmusstörungen – Extraschläge

Teil 3: Herzthythmusstörungen – Wenn das Herz stockt